近日，国务院医改办会同国家卫计委、食药监总局、国税总局等8部门发布《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》（下称《实施意见》）。国家版“两票制”文件正式落地。
“两票制”是指药品从生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。根据《实施意见》，全国11个综合医改试点省和200个公立医院改革试点城市的公立医疗机构2017年全力推进“两票制”，力争2018年在全国推开。
国家层面推行“两票制”，初衷在于通过减少药品流通环节，使中间加价透明化，进而推动降低药品虚高价格。然而，药品流通领域改革能否真正起到挤出药价虚高水分的作用，又能挤出多少水分？目前仍是各方争论焦点。
剑指虚高药价
国务院医改办专职副主任梁万年表示，在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”，是降低虚高药价的重要举措之一。
梁万年说，国内所使用的、临床上所使用的药品，还是有一部分药价虚高，虚高原因众多，但流通领域环节过多以及过票、洗钱等情况，进一步助长了药价虚高。
药品价格虚高，水分有多少？福建省医保办处长张煊华认为，如果按公立医院总药品使用量来进行计算，虚高水分大约在30%左右。
“‘两票制’从流通领域入手，把过去药品从生产厂家到医疗机构的多票多环节压缩到两票，减少中间水分。”梁万年表示，实行“两票制”，还能让整个流通环节透明化，药品出厂价、中间配送价、医院进价等一目了然。
福建省早在2009年就开始推行“两票制”。据张煊华介绍，实行“两票制”后，全省配送企业的数量由原来的200多家减少到目前的62家，提高了药品配送企业的集中度，降低了流通成本。而对于基本药物，福建省取消分片配送模式，实行全省统一配送，配送费用由原来的5-8%降为3-5%。
但实施“两票制”能否如政策制定者所愿，对破除药价虚高药到病除，业内尚存争议。
浙江某药企人士表示，单纯推“两票制”可能对降药价效果有限，因为流通环节过多及过票公司逃税洗钱是药价虚高的结果而不是原因。目前，在不少公立医院，以药补医仍然是主导模式，医院靠卖药赚钱的运行机制尚未转变。而医生的处方权决定药品销量，药企为获得竞争优势，必须在招标采购中通过高定价给医生预留大回扣。
据了解，此前，业内主要通过两种方式洗出用于药品回扣的现金，一是“高开模式”，药品从出厂到医院只需两票甚至一票，由生产企业通过高定价高开票洗出回扣现金；二是“低开模式”，药品从出厂到医院需要三票甚至四票，用于回扣的现金由流通企业洗出来。“两票制”实施，“低开模式”难以为继，但“高开模式”几乎不受影响。
此外，在目前的医药流通环境下，“两票制”推进可能会推高药企的流通成本。江苏某药企人士则告诉《财经国家周刊》记者，以前江苏一家生产企业，把药卖到四川，只需要找一家商业公司，由这家商业公司再找第二家，第三家商业公司配送到市、县等基层医疗机构，这是四票或五票，生产企业在一个省只需要一个商务人员，成本较低。而“两票制”后，可能需要每个市（县）都要找一个商业公司，配一个商务人员，成本增加，最终还是会转嫁到药价上。
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对此，专家表示，要解决虚高药价，除了流通领域的整治，还需要对药企生产成本进行核查、公立医院药品采购规范化阳光化、药物使用临床路径管理等系列组合拳的综合应用。
福建作为全国首个全面推行“两票制”的省份，为了能够切实发挥“两票制”挤压药价虚高水分的作用，专门组建省医保办，承担医保基金的监督管理、医疗服务价格的谈判调整、药品耗材的联合采购配送和结算管理、定点医药机构管理、医疗行为的监督管理等职责。与此同时，出台两项针对性文件，打击骗取医疗保障基金和侵害患者权益行为，并实行全省医保医师代码管理，从制度上规范医生不能乱开药、开贵药，不能收受回扣，为“两票制”的落实奠定基础。
“福建省正在着手改变采购规则，从招标采购改变为阳光采购。”张煊华介绍，为了促进“两票制”的进一步落实，福建省正按照“通用名称、通用剂型、通用规格、通用包装”的“四通用”规则，重新编制医保目录和药品采购目录，实行以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购。
流通行业大洗牌
多位受访专家均表示，“两票制”一旦大范围落地，药品流通领域将迎来一次大洗牌。
据了解，国内药品流通领域长期存在“多、小、散、乱、差”的情况。根据商务部发布的《2015年药品流通行业运行统计分析报告》，截至2015年11月底，全国共有药品批发企业13508家，而药品批发百强企业主营业务收入仅占同期全国医药市场总规模的68.9%，数量多，集中度低。这与全球流通体系发展趋势明显相悖。公开资料显示，在美国、法国和澳大利亚，前3位批发商均占据全国药品市场份额的90%以上。
去年年底，商务部发布《全国药品流通行业发展规划(2016-2020年)》，规划提出五大任务，提升行业集中度排在首位。根据规划，到2020年，要培育形成一批网络覆盖全国的大型药品流通企业，药品批发百强企业年销售额占市场总额90%以上。
“两票制”推行有望加速药品流通行业集中化进程。一方面，流通环节的压缩，将让大量靠倒票生存的商业公司被淘汰出局或被收购，而另一方面，拥有渠道优势的全国或区域性龙头的企业将进一步加快兼并重组。
《实施意见》提出了诸多有利于大型药品流通企业做大做强的政策。例如，允许药品流通企业异地建仓，药品生产企业和科工贸一体化的集团型企业设立的全资或控股商业公司，企业内部或子公司之间调拨药品不视为1票，这些政策的落地会使大批代理型医药商业公司、中小型医药商业公司失去和生产企业的直接合作机会，要么退出市场要么被兼并，流通企业间的整合和生产企业对代理商的整合将加速。
兴业医药研报认为，随着“两票制”推行，大型企业对小企业的并购将此起彼伏，且因为政策推广很快，小企业主急于出手，收购的价格并不会太高，全国性龙头+少数地方龙头的垄断格局将完全形成。
这一效应在福建已经充分体现。据张煊华介绍，实行“两票制”后，通过遴选采购企业，有效促进药品配送企业的兼并重组和整合，全省配送企业的数量由原来的200多家减少到目前的62家。
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